Это третья часть статьи о немедленной имплантации.
Первый клинический случай здесь >
Второй клинический случай здесь >
Клинический случай №3
Вышеуказанные клинические ситуации разрешаются относительно просто. Мы работали с однокорневыми зубами в условиях относительной сохранности объема костной ткани и слизистой оболочки. Однако, так бывает далеко не всегда.
Клиническая ситуация: верхний шестой зуб, ранее лечен резорцин-формалиновым методом. Попытка провести эндодонтическое перелечивание закончилась неудачно:
Зуб подлежит удалению. Ситуация осложняется низким расположением дна гайморовой пазухи.
Совместно с пациентом принимается решение об объединении операции удаления зуба, немедленной имплантации и синуслифтинга в одну процедуру.
Удаляется 16 зуб. Параллельно, фиксируется формирователь десны на установленный двумя месяцами ранее имплантат 15 зуба:
Точка ориентира для позиционирования импланта – межкорневая перегородка. Несмотря на то, что установка импланта в одну из альвеол позволило бы избежать синуслифтинга, делать это крайне не желательно, так как подобное позиционирование создаст ряд серьезных проблем при протезировании и дальнейшей эксплуатации протетической конструкции.
Дополнительным латеральным доступом проводится операция синуслифтинга. Субантральное пространство заполняется ксенотрансплантатом Bioss в смеси с аутокостной стружкой в пропорции 2:1. Также данным материалом заполняются лунки корней зубов, хотя какой-то большой необходимости в этом нет. Устанавливается имплантат Friadent Xive Диаметром 5.5 и длиной 11 мм.
Убирается имплантодержатель:
В данном случае первичная стабильность импланта крайне не высокая. Поэтому принято решение отказаться от установки формирователя десны.
Лунка зуба закрывается коллагеновой мембраной BioGide, которая фиксируется к импланту заглушкой через предварительно сделанное отверстие.
В отличие от предыдущего случая, операционная рана ушивается полностью. Это связано с определенными техническими сложностями, но является необходимым, поскольку, как уже упоминалось ранее, стабильность импланта относительно не высокая, к тому же, использование коллагеновой мембраны и ксенотрансплантат, во избежание инфицирования, требует герметичного ушивания раны.
Послеоперационный режим и назначения не отличаются от таковых при отсроченной имплантации и синуслифтинге.
Через 10 недель можно приступить к раскрытию импланта и установке формирователя десны.
После резекции закрывающей формирователь слизистой оболочки, направляем пациента к стоматологу-ортопеду (Макаров Артур) для изготовления временных протетических конструкций.
В данном клиническом случае наглядно показано, что невысокая первичная стабильность импланта и низкое расположение дна верхнечелюстного синуса не являются препятствием для немедленной имплантации. Однако, при этом необходимо провести ряд дополнительных процедур, чтобы избежать инфицирования операционной области, а именно: герметичное ушивание раны, отказ от одномоментной установки формирователя десны и т. д. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется антибактериальной терапии, желательно назначение витаминов С и D3 в лечебных дозировках.
Клинический случай №4
Как быть в случае, когда, помимо вышеперечисленных факторов, зуб является причиной активного воспалительного процесса? Даже в этом случае мы можем рассматривать немедленную имплантацию как альтернативу отсроченной методике.
Клиническая ситуация: верхний шестой зуб, подлежит удалению по ортопедическим и терапевтическим показаниям. Случай осложняется низким расположением дна гайморовой пазухи и наличием свища с гнойным отделяемым.
Поскольку воспалительный процесс в области данного зуба находится в хронической стадии и пациента ничто не беспокоит, было принято решение провести удаление зуба, операцию синуслифтинга и установки импланта за одно вмешательство.
Разрез производится по зубодесневой борозде с вертикальным послабляющим разрезом, достаточным для проведения синуслифтинга латеральным доступом. Поскольку на слизистой оболочке присутствует свищевое отверстие, ее отслойку следует проводить максимально осторожно.
Ранее по компьютерной томографии определили, что свищевой ход берет свое начало от медиального щечного корня 16 зуба. Поэтому, при обзоре операционной раны мы видим разрушение вестибулярной стенки лунки и, частично, гранулему у верхушки медиального щечного корня.
Зуб удаляется. Во время удаления зуба и гранулемы корня, окончательно разрушается вестибулярная костная стенка лунки.
Проводится этап синуслифтинга. С помощью аппарата Variosurg создается костнопластический доступ в субантральное пространство. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поднимается, параллельно подготавливается лунка под имплантат.
Устанавливается имплантат Friadent Xive 4.5x11 мм, в субантральное пространтство помещается ксенотрансплантат Bioss Collagen.
Работа именно в такой последовательности помогает лучше контролировать состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи и избежать перфораций. Кроме того, таким образом можно работать с очень небольшим количеством остеопластического материала.
Осталось решить одну проблему, а именно – отсутствие внешней стенки лунки. Для этой цели можно использовать фрагмент внешней стенки верхнечелюстной полости, который остался после создания доступа в субантральное пространство. Он фиксируется на место вестибулярной стенки лунки с помощью винта.
В этой клинической ситуации мы не используем какие-либо материалы для заполнения лунки зуба. Установленный имплантат обладает высокой первичной стабильностью, что делает данную процедуру ненужной.
На слизистую оболочку накладываются швы.
На правой фотографии хорошо заметно, что между десной и формирователем есть пустое пространство. В данном случае мы руководствуемся принципом «лучше недотянуть, чем перетянуть», так как излишнее натяжение слизистой оболочки приведет не только к ее истончению и атрофии, но и к потере костной ткани. Мы рассчитываем на то, что эта область заполнится кровяным сгустком.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяется антибактериальной терапии – дозировка антибиотика увеличена в полтора раза. Также пациенту рекомендован прием кератопластических витаминов – С, А, Е, а также витамина D3.
Картинка через 2 дня после операции:
Уже на сроке 8 недель мы можем констатировать, что операция прошла успешно: жалобы пациента отсутствуют, имплантат стабилен, безболезненный при перкуссии, состояние слизистой оболочки в области проведенного вмешательства удовлетворительное. Через 8 недель мы можем приступать к временному протезированию.
Данный клинический случай еще больше расширяет пределы возможностей немедленной имплантации. Фактически, мы провели четыре операции (удаление зуба, синуслифтинг, остеопластика, имплантация) в одно вмешательство, причем действовали в условиях активного воспалительного процесса. Как результат, мы существенно сократили не только время лечения, но и сохранили приемлемые объемы твердых и мягких тканей в области имплантации.
Выводы
Немедленная имплантация имеет те же пределы возможностей, как и отсроченная имплантация, и, при соблюдении условий адекватной стабилизации импланта, вполне сочетаема с такими операциями как синуслифтинг или остеопластика.
При этом, за счет сохранения окружающих зуб мягких и твердых тканей, с помощью немедленной имплантации легко достижим удовлетворительный клинический результат. Также при данной методике существенно облегчается позиционирование имплантов, за исключением случаев удаления и последующей имплантации аномально расположенных зубов.
Сроки остеоинтеграции имплантов вполне сопоставимы со сроками регенерации лунки зуба, поэтому эти процессы протекают одновременно и параллельно. Срок, на котором мы приступаем к протезированию после удаления зуба и установки импланта, составляет, в среднем, 6-10 недель, что делает немедленную имплантацию очень желательной для протезирования дефектов зубного ряда в эстетически значимой зоне.
Частота осложнений при немедленной имплантации не превышает таковую при отсроченной методике. Связано это с тем, что основная масса осложнений имплантации в целом, связана с дефицитом костной ткани и слизистой оболочки, а при методике немедленной имплантации данная проблема отсутствует в принципе.
Однако, существуют минусы:
- не каждая марка имплантов подходит для установки в лунку только что удаленного зуба. Предпочтение следует отдавать винтовым имплантам с мелкой неагрессивной резьбой.
- методика немедленной имплантации весьма требовательна к технике и качеству удаления зубов. С этой точки зрения, малотравматичное удаление зуба с сохранением всех стенок альвеолы представляет наиболее сложную задачу для хирурга-стоматолога.
- несмотря на то, что в моей практике было два успешных случая удаления зуба и немедленной имплантации при обострении хронического периодонтита, я бы не рекомендовал использовать данную методику в области острого воспалительного процесса.
- корни удаленного зуба не всегда являются точным ориентиром для подбора импланта нужной длины и оптимального диаметра. Поэтому методика немедленной имплантации не отменяет необходимости компьютерной томографии (а, в некоторых случаях – и изготовления хирургического шаблона) для диагностики и планирования оперативного вмешательства.
- решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, после визуального и инструментального обследования альвеолы. Поэтому, до начала операции, невозможно гарантировать пациенту, что в его случае будет проведена немедленная имплантация – и об этом нужно предупреждать.
- работа в изначально инфицированной лунке зуба требует повышенного внимания к послеоперационному режиму и назначениям. Также рекомендована витаминотерапия.
Заключение
В настоящий момент, в нашей клинике немедленная имплантация – это основной тренд имплантологического лечения. Если в 2010 году доля операций немедленной имплантации составляла около 17% от общего количества проведенных вмешательств, то по итогам 2012 года ее доля превысила 40% и продолжает увеличиваться. Мы значительно расширили спектр показаний к проведению данного вмешательства – теперь ни необходимость синуслифтинга, ни хронические воспалительные процессы, ни даже незначительный дефицит костной ткани не является препятствием для установки импланта в лунку только что удаленного зуба.
Фактически, сейчас я могу сформулировать только два медицинских противопоказания для подобной операции.
- острый воспалительный процесс
- Значительный дефицит костной ткани, который делает невозможной позиционирование импланта нужного размера в нужном положении.
Других противопоказаний для немедленной имплантации нет.
Статья написана Васильевым Станиславом Юрьевичем.
