Журнал "Перио Ай Кью", №19 (1/2010)

В настоящее время общество переживает период наиболее серьезного экономического спада за последние 80 лет. Хотелось бы избежать обобщений, но, увы, с определенной уверенностью можно утверждать, что это также время испытаний для стоматологии.

В статье представлены результаты гистологического и компьютерного микротомографического (микроКТ ) исследования устранения рецессий с помощью субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата (ССТ) и 0,3 мг/мл очищенного рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста-ВВ (рчТФ Р-BB) на матрице из бетатрикальцийфосфата (β-TКФ ). В области шести премоляров искусственно были созданы рецессии со следующими параметрами: глубина 3 мм, ширина кератинизированной десны не более 3 мм, расстояние от десневого края до кости 2–3 мм. Через 2 мес четыре дефекта устранили c помощью рчТФ Р-BB+β-ТКФ с наложением быстрорезорбируемой коллагеновой мембраны, оставшиеся дефекты устранили с помощью ССТ. Во всех случаях трансплантат перекрывали коронально смещенным лоскутом. Через 9 мес в области шести премоляров провели блоковую резекцию. Анализ образцов основной группы показал наличие соединительнотканных волокон, внедряющихся перпендикулярно в поверхность новообразованного цемента и альвеолярной кости. В контрольной группе отметили длинное эпителиальное прикрепление; соединительнотканные волокна были ориентированы параллельно поверхности корня зуба без прикрепления к кости или цементу. Кроме того, в контрольной группе не обнаружили регенерации цемента и альвеолярной кости. Таким образом, использование факторов роста позволяет увеличить клинический уровень прикрепления и устранить рецессию.

Осложнения имплантологического лечения подробно изложены в стоматологической литературе. Однако сравнение опубликованных данных затруднено из-за значительной разницы классификаций и трактования терминов. Цель данной статьи заключается в описании новой классификации, основанной на сроке возникновения осложнения. Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Кроме того, в статье рассмотрены и диагностические методы хирургических вмешательств, направленные на профилактику и лечение осложнений.

Цель. Ксеногенные костные материалы и минерализованная губчатая аллогенная кость успешно используются в хирургической стоматологии. Однако в специализированной литературе встречается немного сравнительных клинических исследований. Цель данного исследования заключается в сравнении остеокондуктивных свойств депротеинизированной ксеногенной кости (ДКК), облученной губчатой аллогенной кости (ОГАК) и дегидратированной аллогенной кости (ДАК) для сохранения объема кости в области лунок удаленных зубов у человека. 

Материалы и методы. 20 пациентам провели пластику лунок с использованием ДКК (n = 7), ОГАК (n = 8), ДАК (n = 5). Через 4–6 мес после пластики получили биоптат из области вмешательства и провели гистоморфометрическое исследование. Переменные сравнили методом однонаправленного анализа вариабельности. Значимыми считали значения вероятности Р менее 0,05. 

Результаты. ДКК ассоциировалась с образованием большего объема новой кости по периферии нативных костных частиц, чем ОГАК и ДАК. Однако ОГАК и ДАК были окружены фиброзной тканью реже, чем ДКК. При применении ДКК отметили больше остаточных частиц материала, чем при использовании ОГАК и ДАК. 

Выводы. На основании результатов исследования можно заключить, что ДКК обладает бόльшим остеокондуктивным потенциалом, чем ОГАК и ДАК, формируя более ригидную костную структуру. ДКК эффективнее сохраняет костную ткань в области лунок, чем аллогенные материалы.

Нередко установку имплантатов производят со значительным наклоном относительно вертикальной оси предполагаемого протеза. В большинстве случаев это связано с попыткой использования оптимального размера имплантата без повреждения прилегающих анатомических образований, а также во избежание необходимости проведения регенеративных вмешательств или транспозиции нижнечелюстного нерва. Вариантом решения ортопедической проблемы является использование имплантатов Co-Axis с наклонной платформой ( (Southern Implants, Irvine, СА).

Установка имплантатов в неоптимальном положении может происходить по многим причинам. Выраженное отклонение имплантата от идеальной позиции не поддается исправлению. В подобных ситуациях проводят хирургическую коррекцию положения имплантата или удаляют его. В данной статье рассмотрен клинический случай хирургического репозиционирования имплантата, установленного в неоптимальном положении. Использование трепана позволяет снизить риск повреждения интегрированного имплантата и окружающих его анатомических структур.

Цель исследования. Сравнение устойчивости к перелому циркониевых абатментов с внутренним и наружным типом соединения. 

Материалы и методы. Циркониевые абатменты распределили на четыре равные группы (по 20 в каждой): группа A – абатменты Straumann CARES (Straumann) на имплантатах Straumann ; группа B – абатменты Nobel Procera на имплантатах Brånemark (Nobel Biocare); группа C – абатменты Nobel Procera на имплантатах Nobel Replace; группа D – абатменты Zirabut SynOcta (Wohlwend) на имплантатах Straumann. Абатменты фиксировали на соответствующий имплантат либо с внутренним соединением через вторичный абатмент (A) или металлический винт (С) (двухкомпонентная конструкция), либо напрямую с наружным (B) или внутренним соединением (D) (цельная конструкция). В каждой группе на 10 имплантатов коронок не устанавливали (A1–D1), а на 10 имплантатов фиксировали керамические коронки (A2–D2). Cогласно стандарту ISO № 14801, cтатичную нагрузку оказывали до перелома конструкции. Для сравнения групп рассчитывали изгибающий момент, а затем проводили статистический анализ данных (t-тест Стьюдента). 

Результаты. Среднее значение изгибающего момента у абатмента без установленной реставрации составляло 371,5 ± 142,3 Н·см (A1), 276,5 ± 47,6 Н·см (B1), 434,9 ± 124,8 Н·см (С1) и 182, 5 ± 136,5 Н·см (D1). У двухкомпонентных абатментов с внутренним соединением изгибающий момент выше, чем у цельных с внутренним соединением (C1 против D1, P = 0,003; A1 против D1, P = 0,03) или внешним соединением (С1 против B1, P = 0,004). Разницы изгибающего момента между группами абатментов, на которые установили коронки и без коронок, отмечено не было. Средний изгибающий момент у абатментов с установленной реставрацией составлял 283,3 ± 44,8 Н·см (A2), 291,5 ± 31,7 Н·см (B2), 351,5 ± 58 Н·см (C2) и 184,3 ± 77,7 Н·см (D2). Максимальный изгибающий момент отмечен в группе C2 (P < 0,05). Цельные абатменты с внутренним соединением (D2) имели самый низкий изгибающий момент (D2 против A2, P = 0,002; D2 против B2, P = 0,001; D2 против С2, P = 0,0003). 

Выводы. Тип соединения не оказывает значительного влияния на прочность циркониевых абатментов. Максимальной прочности удалось достичь при использовании абатментов с внутренним соединением через вторичный металлический компонент.

Во второй статье серии из трех статей, посвященных ортопедической имитации десны при изготовлении несъемных протезов на имплантатах, отмечены особенности диагностики и планирования лечения. Часто традиционный подход к лечению сложных клинических случаев приводит к неудовлетворительному эстетическому результату. Тщательное планирование, которое включает в себя клиническое обследование, компьютерную томографию, диагностическое восковое моделирование и анализ пожеланий пациента, а также модифицированный подход к костной пластике, установке имплантатов и протезированию, позволяют изготовить высокоэстетичные реставрации с искусственной десной.

Тоннельная методика лечения ретинированных клыков включает в себя хирургическое обнажение причинного зуба и его ортодонтическое вытяжение по направлению к центру альвеолярного гребня с последующим ортодонтическим выравниванием. В результате лечения сохраняется здоровое состояние пародонта. Тоннельная методика эффективна при лечении ретинированных клыков верхней челюсти и может быть рекомендована для лечения ретинированных клыков нижней челюсти при наличии молочного предшественника. В данной статье на примере клинических случаев показано применение данной методики.

В данной статье показано увеличение высоты альвеолярного отростка с использованием человеческого рекомбинантного тромбоцитарного фактора роста ВВ (рчТФ Р-BB) и депротеинизированной ксеногенной кости. Через 45 дней после удаления нижнего резца был установлен имплантат Osseotite. Вертикальный костный дефект величиной 9 мм устранили с помощью ксеногенного блока, насыщенного рчТФ Р-BB. Через две недели отметили удовлетворительное заживление мягких тканей. Спустя 6 мес провели повторное хирургическое вмешательство. Анализ клинических данных показал полноценную костную регенерацию с образованием твердой костноподобной ткани вокруг имплантата. Данные рентгенологического исследования подтверждают интеграцию ксеногенного блока с резидуальной костной тканью, оптимальный контакт между имплантатом и костью и перестройку кортикальной пластинки на проксимальных поверхностях соседних зубов. Впоследствии на имплантат установили металлокерамическую коронку. В данной публикации показано, что использование рчТФ Р-ВВ в сочетании с ксеногенным костным материалом возможно для достижения успеха при увеличении высоты альвеолярного отростка.

Данное исследование было направлено на изучение эффективности устранения рецессии десны I и II класса по Миллеру тоннельным методом с использованием неклеточного дермального матрикса (НДМ). У пяти пациентов в области передних зубов с вестибулярной стороны определялась рецессия десны в области 2–5 зубов. Для устранения дефектов использовали тоннельный метод с НДМ. На разных этапах лечения документировали следующие клинические параметры: глубину зубодесневой борозды при зондировании, уровень прикрепления десны, ширину кератинизированной прикрепленной десны, глубину рецессии, ширину рецессии на 1 мм апикальнее цементно-эмалевого соединения, толщину десны на 1–3 мм апикальнее краевой десны, индекс зубного налета, десневой индекс, индекс заживления. Степень дискомфорта пациента определяли через 14 дней после операции, а общую оценку результатов лечения проводили через 180 дней после операции. Через один год после операции размер дефекта, в среднем, уменьшался на 61 % (соответствует 93,5 % закрытых корней), увеличение толщины мягких тканей составило 0,15 мм. Таким образом, при наличии множественных рецессий десны в области премоляров и передних зубов верхней челюсти для закрытия корней можно примененять тоннельным метод с использованием НДМ.

Для увеличения объема альвеолярного гребня часто используются аутогенные костные трансплантаты, которые обычно получают в области подбородка или ветви нижней челюсти. Применение аутотрансплантатов довольно эффективно, однако может быть сопряжено с рядом побочных эффектов, к которым относятся: дискомфорт в донорском участке, парестезия, девитализация интактных зубов, а также осложнения в послеоперационном периоде, например отек мягких тканей и выраженная боль. Учитывая возможность получения ограниченного объема костной ткани в полости рта, а также риск развития осложнений, может быть целесообразно применение аллогенных костных блоков в качестве материала для увеличения объема альвеолярного гребня. В данной статье анализируется структура аллогенных костных блоков и представлены гистологические результаты, свидетельствующие об их интеграции с костью принимающего ложа. Кроме того, представлена методика пересадки аллогенного костного блока на примере конкретного клинического случая, а также преимущества и недостатки применения аллогенных костных блоков. Данные литературы и клинический опыт подтверждают, что пересадка аллогенных костных блоков эффективна для увеличения объема альвеолярного гребня.

Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности использования минерализованных костных материалов (ксеногенных и аллогенных) в совокупности с рекомбинантным человеческим костным морфогенетическим протеином-2 на носителе, в роли которого выступает бесклеточный абсорбирующий губчатый коллаген (рчКМП-2 / АГК), для: 1) минимизации усадки, наблюдаемой при изолированном применении рчКМП-2 / АГК; 2) сокращения требуемого объема и дозы рчКМП-2; 3) сохранения остеоиндуктивного эффекта рчКМП-2 / АГК, соответствующего их изолированному применению. Для выявления изменений плотности и стабильности костных материалов проводили гистоморфометрический анализ новообразованной кости и компьютерную томографию. На протяжении 6 мес исследования плотность кости в области вмешательства повышалась (эффект был более выражен в области ксеногенных, чем аллогенных материалов). Увеличение плотности в области аллогенных материалов, вероятнее всего, явилось результатом присутствия минерализованного костного материала и формирования витальной кости, что определялось гистологически. Потеря объема была больше выражена при использовании четырех, чем двух доз губчатого коллагена, ввиду компрессии и резорбции материала. Объем новообразованной витальной кости при применении аллогенногоматериала варьировался от 36 до 53 %, но статистически значимых различий между четырьмя (5,6 мл) и двумя (2,8 мл) дозами губчатого коллагена обнаружено не было, что связано с малой выборкой. Пригистологическом исследовании выявлено образование новой костной ткани с минимальным следовым количеством аллогенного материала, который подвергся ускоренному ремоделированию или резорбции, инициированной рчКМП-2.