Журнал The European Journal of Esthetic Dentistry, Выпуск 6 (2017г) дата выхода 03/2018г.

Прямой метод изготовления композитных реставраций отличается высокой клинической эффективностью и щадящей обработкой интактных твердых тканей зубов. Экономические преимущества и характерная малая инвазивность при работе с полимерными материалами обусловливают рост их популярности также в рамках технологии автоматизированного проектирования и изготовления (CAD/CAM). В представленных студенческих работах, выполненных на курсе стоматологического факультета им. Германа Остроу (Южнокалифорнийский университет, ЮКУ), вариантом лечения могло быть прямое восстановление композитными реставрациями или непрямое изготовление керамических виниров. Однако был выбран новый полунепрямой CAD/CAM-метод, характеризующийся абсолютной неинвазивностью и простотой. Двухслойная реставрация состоит из индивидуализированной гисто-анатомической CAD/CAM-дентинной основы (режуще-проксимальное гравирование) и эмалевого слоя. Лечение пациентов возможно в одно клиническое посещение (полупрямым методом) или в два клинических посещения (полунепрямым методом). 

Упрощенный полупрямой CAD/CAM-метод изготовления двухслойных реставраций представлен в данной статье на клинических примерах лечения эрозивных дефектов, травмы и коррекции размера и длины передних зубов. При этом использовались общие адгезивные и эстетические принципы прямого восстановления композитными реставрациями и непрямого восстановления керамическими винирами. Малая инвазивность и экономическая эффективность полупрямого метода были наиболее убедительными аргументами для пациентов.

Цель данной статьи заключается в уточнении показаний к различным типам адгезивных реставраций и представлении корректного поэтапного клинического протокола. Новые принципы препарирования полости основаны на морфологических аспектах с учетом геометрии (линия максимального профиля и наклон бугорков) и структуры (вогнутость дентина и выпуклость эмали). Обсуждаются прежние концепции препарирования, которые не предназначены непосредственно для адгезивных реставраций, и поэтому являются недостаточно консервативными или соответствующими адгезивной методике. Современная форма полости предусматривает края в виде непрерывной наклонной плоскости (пологий желобок или вогнутый скос) на аксиальных стенках при локализации коронально от линии экватора зуба. При расположении краев апикально от линии экватора в интерпроксимальной коробчатой полости и на аксиальных стенках препарирование проводят на глубину 1,2 мм для создания фланцевого соединения. Окклюзионную поверхность препарируют анатомически, без проточек и углов. Рекомендуется исключить формирование уступа на границе препарирования вокруг бугорков, окклюзионные проточки и штифтовые каналы, так как они менее консервативны, несовместимы с адгезивной методикой и ведут к нежелательному обнажению дентина. 

К клиническим преимуществам предлагаемой новой «анатомической» формы препарирования относятся: 1) повышение качества адгезии (оптимизированное срезание эмалевых призм и увеличение перекрываемой эмалевой поверхности); 2) минимальное обнажение дентина; 3) максимальное сохранение твердых тканей (полость формируется для цементирования усиленными композитами, лучшего распределения цемента и удаления излишков материала); 4) эстетическая интеграция благодаря формированию наклонной плоскости, обеспечивающей невидимую переходную зону между зубом и реставрацией. Эти принципы препарирования эффективно сочетаются с адгезивной фиксацией всех реставраций традиционных (вкладка, накладка, перекрывающая накладка) и новых типов (восстановительная перекрывающая накладка, окклюзионный винир, перекрывающая накладка-винир, расширенная перекрывающая накладка, адгезивная коронка). Таким образом, создается баланс между терапевтическим и ортопедическим лечением с более консервативным подходом.

В литературе описано несколько подходов к решению проблем, связанных с микродонтией передних зубов верхней челюсти. Эти варианты часто направлены на ортодонтический, а не на реставрационный подход. В представленном клиническом случае лечение было начато с ортодонтического этапа с последующим реставрационным этапом. Ортодонтическое лечение было направлено на достижение адекватных расстояний между зубами с учетом оптимальных средних пропорций зубов. Лечение проводилось с формированием цифровой модели для реставрации шести передних зубов таким образом, чтобы оптимальный эстетический и функциональный результат были достигнуты к концу ортодонтического этапа лечения. 

Цель реставрационного этапа заключалась в обеспечении эстетического исхода и окклюзионной стабильности. Лечение 12-летней пациентки осуществляли с использованием технологии CAD/CAM, обладающей преимуществом в отношении механических характеристик и адекватной цены выбранного керамического материала с органической матрицей (VITA Enamic, VITA Zahntechnik). После достижения стабильности и адекватного формирования тканей пародонта в конце периода роста пациентки будет предложен вариант улучшения эстетического результата путем замены данных реставраций на керамические виниры.

Двумя основными осложнениями, которые возникают после немедленной имплантации и временного протезирования в переднем отделе верхней челюсти, являются изменения вестибулярного уровня и вестибулярных контуров мягких тканей вокруг имплантата. Предлагаются различные способы противодействия этим изменениям. Новый метод щита альвеолы (МЩА; socketshield technique) подтвердил свою эффективность как вариант лечения для стабилизации вестибулярной костной и десневой архитектуры; однако препарирование фрагмента корня может быть затруднено. 

В статье представлена операционная методика, позволяющая упростить препарирование вестибулярного фрагмента корня.

Одной из главных трудностей, с которыми приходится сталкиваться при создании прямых композитных реставраций IV класса, является нанесение слоев материала в терминах трехмерности и управления формой. Основной проблемой является прогнозируемость эстетического результата, которая тесно связана с навыками врача. 

В данной статье описан прогнозируемый подход к формированию прямых композитных реставраций IV класса. Методика позволяет направлять создание формы и толщины различных слоев композитного материла путем использования прозрачных шаблонов, предварительно изготовленных на восковых моделях. Итоговой целью является простое и быстрое достижение высокого эстетического результата с использованием подхода «скопировать и вставить». «Методика обрезки шаблона» является комплементарным вариантом к «методике шаблона» для реставраций IV класса. После изготовления гипсовых моделей зубной техник создает полную восковую модель зуба, подлежащего реставрации. Прозрачный силиконовый отпечаток полной восковой модели является полным шаблоном эмалевого слоя; он разрезается вдоль режущего края для получения двух шаблонов эмалевого слоя (одного для нёбной стороны и одного для щечной стороны). После этого необходимое количество воска удаляют с полной восковой модели на этапе обрезки. Целью данного этапа является удаление необходимого количества воска и создание заранее определенного пространства для композитных слоев эмали, как на нёбной, так и на щечной поверхности. Второй прозрачный силиконовый отпечаток получают на обрезанной восковой модели, чтобы получить шаблон для слоя дентина, используемый в дальнейшем для формирования композитного слоя дентина на препарированном зубе.

Керамические виниры показаны при нескольких клинических ситуациях. Непрямые реставрации обычно выбирают, если менее инвазивные методы лечения (отбеливание, композитная инфильтрация или композитная реставрация) невозможны или чрезмерно затруднены для достижения эстетически приемлемого результата в долгосрочном периоде. Непрямые частичные реставрации характеризуются выраженной зависимостью от контакта с адгезивом, поскольку когезивная прочность тонких реставраций относительно низка. Таким образом, сохранение интактной эмали, кондиционирование реставраций и субстрата, а также процедуры фиксации имеют решающее значение для успеха лечения. Даже если каждый этап лечения был проведен максимально тщательно, неудачи (трещины, сколы, краевое изменение цвета), а также дефекты все же возможны. Лишь некоторые из таких случаев неудачного лечения имеют практическое значение. 

В данном описании клинического случая устранение трещины осуществлено с использованием методики композитной инфильтрации.

Современные стоматологические пациенты характеризуются высоким уровнем ожиданий и требуют полной оптической интеграции при восстановительных вмешательствах в полости рта. В результате врачи и зубные техники нуждаются в разработке практических методик, повышающих точность и объективность анализа и выбора цвета. За последние 20 лет цифровые технологии достигли значительного уровня, это в первую очередь относится к цифровой фотографии. Цифровая фотография оказала немедленное и глубокое влияние на прикладную клиническую стоматологию, в первую очередь благодаря немедленной визуализации и распространению изображения. При этом протоколы стандартизации в терминах получения изображения и объективного анализа остаются неоднозначными. 

С помощью цифровой фотографии в отраженном поперечно поляризованном свете с использованием карты сравнения серого цвета со стандартизированным балансом, которая используется в качестве образца, а также профиля цифрового однообъективного зеркального фотоаппарата (ЦОЗФ) и цифрового программного обеспечения для обработки фотографий, работающего в цветовом пространстве CIE L*a*b* (1976), пользователь может обеспечить получение стандартизированных изображений и их последующий объективный анализ. Целью такого систематического подхода является идентификация наиболее эффективных средств создания оптимальной и надежной визуальной интеграции и исхода восстановительного лечения с помощью цифрового количественного определения, чтобы предоставить врачам и зубным техникам возможность прогнозируемой работы, даже если они находятся в разных частях мира.

Комплексное лечение пациентов с высокими эстетическими ожиданиями представляет сложную задачу для клиницистов. Достижению планируемого результата способствует мультидисциплинарный подход. Новые технологические устройства упрощают взаимодействие между участниками клинической команды и формирование последовательного и эффективного диагностического и терапевтического процесса. 

В данной статье представлен четкий протокол комплексного эстетического лечения с изготовлением керамических виниров. Протокол включает различные разделы стоматологии: пародонтологию, слизисто-десневую хирургию, реставрационную стоматологию, ортодонтию и ортопедию. Каждый пункт протокола выполняется в строгой последовательности: эстетический анализ внутри- и внеротовых параметров пациента с получением фотографий; предварительная цифровая визуализация с использованием цифрового моделирования улыбки (Digital Smile Design); предварительная клиническая визуализация с помощью пробной реставрации; ортодонтическое, хирургическое и эндодонтическое лечение, при необходимости; малоинвазивное препарирование зубов под контролем пробной реставрации и силиконовых матриц; изготовление керамических виниров; припасовка и адгезивное цементирование. 

Предлагаемый протокол иллюстрируется клиническим случаем, в рамках которого выполнены все вышеуказанные этапы. Окончательный результат достигнут благодаря возможностям современных адгезивных методов и технологии изготовления керамических виниров. Корректное применение современных материалов в сочетании со строгим соблюдением этапов адгезивной фиксации позволяет провести малоинвазивное и высоко эстетичное лечение с оптимальным восстановлением функции и высокой степенью интеграции и гармонии с лицевыми параметрами пациента.

Цель данного исследования заключалась в сравнении эффективности визуальной оценки совпадения расцветок и спектрофотометрического определения цвета. 

Материалы и методы. Всего 100 наблюдателей проводили визуальную оценку совпадений соответствующих образцов расцветок из классической шкалы VITA A1-D4. Идентификаторы на одном из образцов расцветки были скрыты. Отсутствие видимых различий расцветок соответствующих образцов было подтверждено с помощью интраорального спектрофотометра. Проведено вычисление средних значений и стандартных отклонений. Для обнаружения достоверности различий между группами проведен вариационный анализ (ANOVA) (α = 0,05) с применением коррекции значений по методу Бонферрони. 

Результаты. Всего 72,5 % пар образцов (или 11,6 образца) соответствовали друг другу при визуальной оценке и 98,9 % соответствовали при использовании спектрофотометра (P < 0,001). Наблюдатели-женщины продемонстрировали достоверно лучшие результаты по сравнению с наблюдателями-мужчинами (P = 0,027). Наблюдатели обоих полов продемонстрировали наиболее высокие результаты визуальной оценки в группе расцветок B, затем следовали группы C, A и D. 

Выводы. Инструментальное определение соответствия расцветок может применяться для улучшения качества определения соответствия цвета в стоматологии. Пол наблюдателя оказывал влияние на результаты определения. Клиническое значение. Стоматологический спектрофотометр продемонстрировал достоверно более высокий уровень правильных определений соответствия образцов расцветок по сравнению с традиционной визуальной оценкой.